建設(shè)單位G公司投資新建了一化工生產(chǎn)裝置。工程進(jìn)展到投料負(fù)荷試運(yùn)行階段，建設(shè)單位要求施工總承包單位A和相關(guān)單位按照負(fù)荷試運(yùn)行的分工要求進(jìn)行各自準(zhǔn)備工作，編制了試運(yùn)行方案。在負(fù)荷試運(yùn)行開(kāi)始之前，G公司的大部分操作人員剛剛實(shí)習(xí)歸來(lái)，正在熟悉和了解本裝置生產(chǎn)流程，部分重要生產(chǎn)管理崗位和操作崗位人員還缺員。建設(shè)單位認(rèn)為當(dāng)前的操作人員基本上能夠勝任操作，滿足試運(yùn)行要求，開(kāi)始組織負(fù)荷試運(yùn)行。試運(yùn)行中發(fā)生了下列事件：
事件一：投料試運(yùn)行時(shí)主進(jìn)料泵發(fā)生異常停車，使負(fù)荷試運(yùn)行中斷2小時(shí)。經(jīng)檢查，停車的主要原因是進(jìn)料控制系統(tǒng)失靈，該控制系統(tǒng)是聯(lián)動(dòng)試運(yùn)行之后才新到貨安裝的，更換原系統(tǒng)后未進(jìn)行聯(lián)合校驗(yàn)和調(diào)試。
事件二：投料試運(yùn)行時(shí)發(fā)生了一起火災(zāi)，因處置不當(dāng)和延誤時(shí)機(jī)，5小時(shí)后大火才被撲滅，投料試運(yùn)行中止。經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定事故的原因有：
（1）操作工誤操作，致使管道系統(tǒng)當(dāng)時(shí)的工作壓力遠(yuǎn)大于設(shè)計(jì)壓力，導(dǎo)致一法蘭接口泄漏，高溫易燃物料泄漏直接引起大火。
（2）聯(lián)鎖、報(bào)警系統(tǒng)到貨晚，安裝調(diào)試工作還沒(méi)結(jié)束而未投用，發(fā)生火災(zāi)時(shí)未報(bào)警。
（3）操作人員聯(lián)系A(chǔ)施工單位保運(yùn)人員處理，負(fù)責(zé)管道保運(yùn)的工人不在值班點(diǎn)，經(jīng)聯(lián)系，該員因個(gè)人事務(wù)離開(kāi)裝置區(qū)，20分鐘后才趕回。
（4）消防設(shè)施的配置等遠(yuǎn)達(dá)不到設(shè)計(jì)及國(guó)家相關(guān)規(guī)定要求，火災(zāi)不能很快控制和撲滅。